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醫療保險政策

中共重慶市委、重慶市人民政府出臺 關于深化醫療保障制度改革的實施意見

文章來源:重慶市人民政府網 發布日期:2021-03-04 08:24:57
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        中共重慶市委、重慶市人民政府出臺關于深化醫療保障制度改革的實施意見,全文如下。

為貫徹落實黨的十九大關于全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署,根據《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神,結合重慶實際,制定本實施意見。

一、總體要求

(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,深入貫徹習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態,堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標,發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求,認真落實市委五屆九次全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務,增強醫療保障的公平性、協調性,發揮醫保基金戰略性購買作用,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展,深入實施健康中國重慶行動,使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

(二)主要目標。到2025年,我市醫療保障制度更加成熟定型,基本完成關鍵領域的改革任務。到2030年,全面建成以基本醫療保險為主體的醫療保障制度體系。

二、重點領域改革舉措

(一)完善公平適度的待遇保障機制

1.完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系,實行職工和城鄉居民分類保障,待遇與繳費掛鉤,基金分別建賬、分賬核算。區縣政府要落實好參保責任,確保應參盡參、應保盡保。改革職工基本醫療保險個人賬戶,調整個人賬戶的基金結構,建立健全門診共濟保障機制,提高門診待遇保障,將個人賬戶承擔的門診保障功能轉換成統籌基金保障。

2.嚴格貫徹落實國家醫療保障待遇清單制度。按照國家醫療保障待遇清單制度要求,規范政府決策權限,嚴格執行基本制度、基本政策、基金支付項目和標準,未經國家層面批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準,實施公平適度保障。

3.健全統一規范的醫療救助制度。健全救助對象及時精準識別機制,加強部門之間信息共享,統一醫療救助對象范圍和標準。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策,健全重點救助對象醫療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強醫療救助托底保障功能,合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。

4.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。建立重大疫情醫保基金提前預撥機制,在突發重大疫情時,自動啟動應急撥付,確保醫療機構先救治、后收費。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策,提升醫保重大疫情支付能力,完善醫保異地就醫直接結算制度。嚴格執行國家對特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度,有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫保基金和公共衛生服務資金使用,提高對基層醫療機構的支付比例。

5.促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病(大額)保險與醫療救助三重保障功能,完善居民大病保險、職工大額醫療保險、公務員醫療補助及企業補充醫療保險,促進各類醫療保險互補銜接,建立公平適度、可持續的多層次醫療保障體系。加快發展商業健康保險,豐富健康保險產品供給,在保障信息安全和保護個人隱私的前提下,依法依規探索建立基本醫療保險與商業健康保險信息共享機制,加強健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管,用足用好商業健康保險個人所得稅政策,提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展。

(二)健全穩健可持續的籌資運行機制

6.完善基本醫療保險籌資運行機制。建立醫保基金多渠道的籌資機制,確保醫保基金可持續。就業人員參加城鎮職工基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費,非就業人員參加城鎮職工基本醫療保險由個人繳費。非就業人員參加城鄉居民基本醫療保險由個人繳費,繳費按照國家標準結合我市經濟社會發展水平和居民人均可支配收入確定,政府按規定給予補助。嚴格執行國家確定的職工醫療保險基準費率制度,規范繳費基數,合理確定費率,實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任,優化個人繳費和政府補助結構,探索“醫養結合”、長期護理保險新模式,研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加大財政對醫療救助投入,拓寬醫療救助籌資渠道。

7.進一步完善基本醫療保險市級統籌。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準,全面做實基本醫療保險市級統籌。按照分級管理、責任共擔、預算考核的思路,落實區縣政府屬地責任和監管責任。加快推進醫療救助市級統籌,加強醫療救助基金管理,提高救助資金使用效率。

8.加強醫保基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算,加強預算執行監督。按照國家部署開展跨區域醫保基金預算,將異地就醫直接結算醫療費用納入跨區域醫保基金預算范圍。全面實施預算績效管理。加強醫保基金中長期精算和運行分析,健全醫保基金運行風險評估、預警和執行監督機制。

(三)建立管用高效的醫保支付機制

9.強化醫保目錄管理。嚴格執行國家醫保目錄,規范醫保支付范圍,健全退出機制。2022年將我市原增補的乙類藥品全部調出。根據醫保基金承受能力,逐步將臨床價值高、經濟性評價優良的藥品、診療項目、醫用耗材納入醫保支付范圍。

10.加強基本醫療保險協議管理。完善基本醫療保險協議管理,簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序,將符合條件的醫藥機構納入基本醫療保險協議管理范圍,支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。落實定點醫藥機構履行協議考核辦法,突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價,完善定點醫藥機構退出機制。

11.持續推進基本醫療保險支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法,科學制定總額預算,建立健全總額付費清算管理制度。推進大數據應用,完善按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,深入開展按疾病診斷相關分組付費試點,推進按床日付費、按人頭付費等支付方式改革。落實國家醫療服務與藥品分開支付政策,規范操作流程。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費,加強監督考核,結余留用、合理超支分擔,有條件的區縣可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金,緩解其資金運行壓力。

(四)健全嚴密有力的基金監管機制

12.改革完善醫保基金監管體制。依法監管納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。建立基金反欺詐和跨部門協同監管機制,強化綜合監管,理順行政監管與協議管理的關系,維護基金安全、提高基金使用效率。加強醫療保障公共服務機構內控機構建設,落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。

13.完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制,實施大數據實時動態智能監控。完善對醫療服務的監控機制,建立信息強制披露制度,依法向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。實施基金運行全過程績效管理,建立基金績效評價體系。健全醫療保障社會監督激勵機制,完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

14.依法追究欺詐騙保行為責任。執行醫保基金監管權限、程序、處罰標準等,嚴格依法行政。建立醫療保障信用體系,推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。加強部門聯合執法,綜合運用協議、行政、司法等手段,嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任,對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任,堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

(五)協同推進醫藥服務供給側改革

15.深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤,落實國家藥品、醫用耗材集中帶量采購政策。以醫保支付為基礎,全市建立招標、采購、交易、結算、監督一體化招標采購交易平臺,推動醫保、醫療、藥品、監管等信息互聯互通,推進醫保、醫療、醫藥聯動改革系統集成,縮小城鄉差距。推進醫保基金與醫藥企業直接結算,完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。

16.完善醫藥服務價格形成機制。完善藥品、醫用耗材采購交易制度,建立以市場為主導的藥品及醫用耗材價格形成機制,以及價格動態監測體系和信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高,重點治理單價和資源消耗占比較高的高值醫用耗材。按照國家統一部署,完善醫療服務項目準入制度,加快審核新增醫療服務價格項目,建立價格科學確定、動態調整機制。規范醫療服務價格管理,降低設備物耗占比高的檢驗檢查和大型設備治療項目價格,逐步提高體現技術勞務價值的醫療服務項目價格。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制,運用函詢約談、成本調查、信用評價等手段,促進生產經營者和醫療機構規范價格管理。

17.增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系,強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估,合理規劃各類醫療資源布局,促進資源共享利用,加快發展社會辦醫,規范和支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。合理控制城市公立醫院規模,新增醫療衛生服務資源重點下沉基層。完善區域公立醫院醫療設備配置管理,引導合理配置,嚴控超常超量配備。鼓勵和引導城市優質醫療衛生資源向資源缺乏或服務能力薄弱地區延伸、轉移。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。建立經濟性評價體系,評估藥品、醫用耗材、醫療技術在醫保支付中的經濟性。推動建立藥品處方共享平臺,支持零售藥店逐步成為向患者提供藥品保障的重要渠道。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。大力推進檢查、檢驗結果互認。支持優質仿制藥、創新型醫療器械研發和使用,促進仿制藥替代。

18.促進醫療服務能力提升。規范醫療機構和醫務人員診療行為,推行臨床藥師制度、處方點評制度,促進合理醫療檢查和用藥。加強醫療機構內部專業化、精細化管理,分類完善科學合理的考核評價體系,將考核結果與基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式,按照國家統一部署,啟動全市公立醫院實施薪酬制度改革工作,完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度,健全績效考核分配制度。

(六)優化醫療保障公共管理服務

19.提升醫療保障公共服務水平。推進醫療保障服務標準化規范化建設,統一服務清單,實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。深化醫療保障系統作風建設,全面實施“好差評”制度。建立統一的醫療保障服務熱線,推進服務事項網上辦理。適應新業態發展,完善靈活就業人員參保繳費方式,推行線上遠程繳費新模式。

20.高起點推進標準化和信息化建設。按照全國統一的醫療保障業務標準和技術標準,以“統一、高效、兼容、便捷、安全”為目標,構建我市醫療保障信息平臺。按照國家醫保數據共享管理要求,扎實做好數據安全和應用權限管理,依法保護參保人員基本信息。

21.加快國家智慧醫保實驗室建設。加快建設投用國家醫保局與市政府共建的國家智慧醫保實驗室。圍繞全國醫保信息化建設發展需求,構建支撐醫保數據遷移、平臺適配、統一性測試等復雜場景應用的醫保信息科技實驗平臺。建立醫保信息化建設全過程人才能力培養平臺,通過創新引領,為全國醫保信息體系提供支撐。推進便民高效電子醫保運用,開展創新研究成果轉化及先行先試,打造服務全國的基礎創新與應用平臺。

22.加強經辦能力建設。按照國家統一的醫療保障經辦管理要求,構建全市統一的醫療保障經辦管理體系,推進服務下沉,實現市、區縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設,強化培訓教育,打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。加強醫療保障公共管理服務能力配置,建立健全與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。合理安排預算,確保醫療保障公共服務機構正常運行。

23.深化川渝地區醫療保障協同發展。助推成渝地區雙城經濟圈建設,建立健全川渝異地就醫協議管理協同機制,全面推動異地就醫直接聯網結算,擴大門診直接結算試點范圍,探索開通川渝門診特殊疾病費用直接結算。推進醫療服務項目價格、基金監管、醫保支付方式協同,探索醫保繳費年限轉移互認。

24.持續推進醫保治理創新。推進醫療保障經辦機構法人治理,積極引入社會力量參與經辦服務,探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作,完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制,實現全流程、無縫隙公共服務和基金監管。廣泛開展與高校、科研院所、醫院等的合作,加強產、學、研、用緊密銜接,更好發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。

三、組織保障

(一)加強黨的領導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務,研究解決醫療保障改革重大問題。健全工作機制,壓實工作責任,精心安排部署,確保改革目標如期實現。

(二)加強協同配合。建立醫療保障制度改革工作協調機制,市醫保局牽頭,有關部門配合,研究解決改革中的重大問題,加強醫保、醫療、醫藥各項政策之間的統籌協調,確保改革舉措及時落地見效。

(三)加強宣傳引導。各區縣、市級有關部門要采取多種形式,加強醫療保障改革政策宣傳解讀,營造良好氛圍。注重輿情研判,及時回應社會關切,合理引導預期。遇有重大情況,及時向市委、市政府請示報告。

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