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南寧市醫療保障局等7部門關于印發《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》的通知

文章來源:南寧市醫療保障局 發布日期:2021-01-21 10:39:14
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各縣區(開發區)醫保局、財政局、人社局(勞動人事局)、衛健(計)局、民政局、稅務局、殘聯,市醫保中心,各參保單位,參保人員:

為貫徹落實《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)和《南寧市人民政府關于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》(南府規〔2021〕3號)文件精神,切實做好我市長期護理保險制度試點實施工作,現將《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

南寧市醫療保障局                                南寧市財政局

南寧市人力資源和社會保障局                        南寧市衛生健康委員會

南寧市民政局                              國家稅務總局南寧市稅務局

南寧市殘疾人聯合會

2021年1月18日

南寧市長期護理保險制度試點實施辦法

第一章  總 則

第一條 根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)和《南寧市人民政府關于南寧市長期護理保險制度試點的實施意見》(南府規〔2021〕3號)文件精神,為確保我市長期護理保險(以下簡稱長護險)制度試點工作順利實施,結合實際,制定本實施辦法。

第二條 市醫保、財政、人社、衛健、民政、稅務、殘聯7部門負責按職能分工分別組織實施;全市各級醫療保障經辦機構負責長護險經辦管理工作;長護險承辦機構具體負責長護險政策宣傳、咨詢服務、協助定點機構協議管理、組織失能評定、費用初審、組織培訓、協助稽核調查、服務監管、信息系統建設及維護等委托經辦事項。

第三條 全市各級醫療保障部門統籌協調本級醫療保障經辦機構與長護險承辦機構通力合作,推進基本醫療保險與長護險經辦工作的有機銜接,提高經辦效率和服務水平,逐步建立完善我市長護險基金運行評估和風險預警機制。

第二章  基金籌集和權益管理

第四條 自然人、法人或其他組織對長護險基金的捐助,以及福彩公益金對長護險基金的捐贈,由市醫療保障經辦機構作為受捐對象,捐助資金劃入長期護理保險基金財政專戶。

第五條 南寧市在職職工、符合享受基本醫療保險退休待遇的退休人員(以下簡稱退休人員)、靈活就業人員和在領取失業保險待遇期間的失業人員在參加我市職工基本醫療保險的同時,同步參加長期護理保險;用人單位或參保人員個人辦理長護險參保登記手續有關事項與職工基本醫療保險保持一致。

第六條 從2021年3月1日起,長護險保費與職工基本醫療保險保費同步征收,各級醫療保障部門會同稅務部門按職能做好長護險參保登記和參保費用征收工作。

第七條 參加職工基本醫療保險的單位和個人在繳納職工基本醫療保險保費的同時,按月足額繳納長護險保費;屬于單位繳納的部分,參照職工基本醫療保險保費征收方式,每月在扣繳職工基本醫療保險保費的同時扣繳長護險保費;屬于個人繳納的部分每月從劃入職工醫保個人賬戶金額中扣繳。

第八條 參保人員享受的權益遵循權利與義務對等的原則,合理劃分籌資責任和保障責任,實現參保人員履行參保繳費義務和享受保障待遇相對應。

(一)我市長護險制度啟動實施后,用人單位未按社會保險申報繳納管理規定為職工辦理職工基本醫療保險及長護險參保繳費的,應當按規定清償欠繳的費用;醫療保障經辦機構對職工基本醫療保險參保人員個人補繳職工基本醫療保險保費的,應在補記職工醫保個人賬戶時,補扣應從職工醫保個人賬戶扣繳的長護險保費。

(二)我市長護險制度啟動實施后,用人單位或參保人員個人中斷長護險繳費的,中斷繳費期間不享受長護險待遇;用人單位或參保人員個人因停保再續保,在足額補繳職工基本醫療保險保費的同時補繳長護險保費,其享受長護險待遇的規定參照職工基本醫療保險規定執行。

(三)職工基本醫療保險參保關系已轉出、參保年度內用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的,停止享受長護險待遇,已按規定繳納的長護險保費不予退還。

(四)探索逐步建立完善長護險最低繳費年限制度,參保人員累計繳納基本醫療保險保費或長護險保費年限達到最低繳費年限的,方可按規定享受長護保險待遇;設定最低繳費年限應結合長護險基金運行能力綜合考慮,具體辦法由市醫療保障部門另行制定。

第三章  失能評定

第九條 長護險失能評定工作由長護險承辦機構負責組織實施,各級醫療保障經辦機構對失能評定工作全流程進行監督和指導,建立現場核查與檔案核查相結合的監督機制,將抽查發現的違規情況納入對長護險承辦機構的年度考核。

第十條 成立由市醫保、財政、人社、衛健、民政、殘聯6部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作委員會,作為南寧市長護險失能評定工作的監督機構,負責對全市長護險失能評定各項工作的監督,南寧市長護險失能人員評定工作委員會辦公室設在市醫療保障局。

第十一條 失能評定工作按照自評、申請、受理、前置調查、評估、結論公示、異議復評等程序進行。長護險制度試點運行期間,參保人員使用《Katz日常生活功能指數評價量表》自評,長護險承辦機構在受理環節采取綜合參保人員自評情況與查閱既往病史資料相結合的方式進行初審,初審合格后,由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》(Barthel指數評定量表)進行評估,評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。

市醫療保障部門探索建立本地適用的失能評定機制并組織實施,如國家、自治區醫保部門頒布統一的失能評定標準,按新的規定執行。

第十二條 符合長護險享受待遇條件的參保人員或其委托代理人,主動向長護險承辦機構提出喪失生活自理能力程度的評估申請,長護險承辦機構工作人員對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的,應當一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因;對不能確定是否符合失能等級評定條件的,應進行充分的前置調查;對明確不符合享受待遇條件的參保人員做好政策解釋工作,避免造成不必要的資源浪費。

建立完善長護險失能人員動態評估和復評機制,每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定,以重新評定的結論作為享受長護險待遇的依據。

第十三條 市醫療保障部門負責會同市衛生健康部門組建南寧市長護險失能評估員庫和長護險失能評估專家庫;長護險失能評估員應具備臨床、護理、康復類專業中級職稱,長護險失能評估專家原則上應具備臨床、護理、康復類專業副高級以上職稱。失能人員初次評定、2年期末復評及動態評估由失能評估員負責實施,異議復評由失能評估專家負責實施。

試點運行期間,市醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構建立完善對長護險失能評估人員的業務培訓和考核制度,并定期組織培訓。

第十四條 申請人符合失能評定條件的,由長護險承辦機構從長護險失能評估員庫中隨機抽取 2名評估員實施評定,評定為重度失能人員的結論有效期為2年,評估員評估費標準以實際接受評估的人數按200元/人·次的標準支付,評估員評估費的支出計入長護險承辦機構經辦服務成本。失能人員初次評定、2年期末復評及動態評估的評定結論由長護險承辦機構按規定出具,報本級醫療保障經辦機構備案。

申請人對失能評定結論有異議的,可向長護險承辦機構提出復評申請,由長護險承辦機構從長護險失能評估專家庫中隨機抽取2名評估專家實施復評,由本級醫療保障經辦機構出具異議復評結論,異議復評結論為最終結論;評估專家復評費標準以實際接受評估人數按300元/人·次的標準支付,評估專家評估費從長護險基金中列支。長護險承辦機構在每月10日前將上月實際復評人數明細報表向市醫療保障經辦機構申請撥付,市醫療保障經辦機構在接到報表的5個工作日內將專家評估費用撥付給長護險承辦機構。

異議復評的發生率和誤差率應控制在10%以內,作為對長護險承辦機構的考核指標。異議復評的評估專家費標準的調整由市醫療保障部門會同市財政部門制定。

第十五條  參保人員本人因實際需要長期居住地在自治區內南寧市外,符合長護險享受待遇條件的,應當返回參保地接受失能評定,失能評定程序、評估標準與參保地有關規定一致。

第十六條  長護險承辦機構應建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機制,通過設立舉報投訴渠道、隨機抽查等方式,對享受長護險待遇的重度失能人員進行調查回訪,必要時可開展動態評估;經回訪發現失能等級發生變化或不符合長護險待遇支付條件的,應當及時告知本級醫療保障經辦機構調整或終止其長護險待遇。

第四章  保險待遇與費用結算

第十七條 長護險參保人員經申請通過評估認定為重度失能人員,愿意接受我市長護險政策規定的護理服務方式,在我市長護險協議定點護理服務機構發生符合護理服務項目和內容的費用,由長護險基金按規定支付。

(一)符合長護險待遇享受條件的參保人員,從評定結論下達的次月起享受長護險待遇。

(二)重度失能人員或其委托代理人選擇異地居住護理的長護險服務方式前,要充分考慮居住地長護險定點護理服務機構的實際,居住地護理服務機構不能按規定提供我市長護險護理服務項目和內容或不能滿足我市長護險協議定點護理服務機構管理條件的,應當返回參保地按規定享受長護險待遇。

(三)參保人員根據實際需要,取得長護險承辦機構同意,可在機構上門護理、入住機構護理、異地居住護理三種長護險護理服務方式中相互轉換,自變更的次日起享受變更后的待遇。

(四)重度失能人員或其委托代理人在長護險承辦機構的協助下,與提供護理服務的機構簽訂服務協議,約定相關服務項目、服務內容、服務頻次、服務時長、雙方的責任與義務等事項。

(五)重度失能人員因病住院治療,從享受基本醫療保險住院待遇的次日起停止享受長護險待遇,辦理出院后的次日恢復享受長護險待遇。

第十八條 待遇計發標準。

(一)機構上門護理。重度失能人員或其委托代理人選擇機構上門實施基礎護理和醫療護理服務的,由長護險基金按照每月護理待遇標準(2463元)的75%支付(即長護險基金每日支付標準為62元),余下25%由個人支付。

(二)入住機構護理。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點護理服務機構接受基礎護理和醫療護理服務的,由長護險基金按照每月護理待遇標準(2463元)的70%支付(即長護險基金每日支付護理待遇為57元),余下30%由個人支付。

(三)異地居住護理。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇在居住地接受機構上門護理或入住機構護理的,由長護險基金按照每月護理待遇標準(2463元)的60%支付(即每天由長護險基金支付護理待遇為49元),余下40%由個人支付。

第十九條 已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的,停止享受長期護理保險待遇,重度失能人員或其委托代理人應及時配合長護險承辦機構辦理待遇停止手續,長護險定點護理服務機構應同步停止相關服務計費:

(一)重度失能人員失能情況發生變化,經治療后恢復部分生活自理能力,不再符合長護險待遇享受條件、按規定期末復評及動態評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的,從認定的次日起不再享受長護險待遇。

(二)重度失能人員辭世,從次日起停止享受長護險待遇。

第二十條 已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的,暫停享受長期護理保險待遇:

(一)評定結論2年有效期屆滿,但未按規定申請重新評定的,自評定的結論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇;

(二)享受待遇期間,參保單位或參保個人中斷繳費的,自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇。

第二十一條 長護險基金用于支付長護險待遇的部分由市醫療保障經辦機構與長護險承辦機構結算。從長護險試點運行次月起,由長護險承辦機構在每月10日前將上月長護險待遇費用明細報表向市醫療保障經辦機構申報,市醫療保障經辦機構在接到費用申報的5個工作日內完成審核結算,并將上月符合規定的長護險護理費用撥付給長護險承辦機構,長護險承辦機構在每月20日前負責與定點護理服務機構結算。

第二十二條 定點護理服務機構費用結算。

(一)重度失能人員入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構上門提供護理服務,發生屬于長護險基金支付的費用,由長護險承辦機構與定點護理服務機構按協議約定結算;屬于重度失能人員支付的部分,由重度失能人員或其委托代理人與定點護理服務機構直接結算。

(二)定點護理服務機構應當于每月5日前,將上個月度發生的護理服務費用明細向長護險承辦機構申報。長護險承辦機構在每月20日前完成申報費用的審核結算,并將上月符合規定的長護險待遇支付費用撥付給定點護理服務機構。

第二十三條 異地定點護理服務機構費用結算。

重度失能人員在自治區內南寧市外,選擇入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構上門提供護理服務發生的合規費用,由長護險承辦機構與定點護理服務機構按協議約定結算;屬于重度失能人員支付的部分,由重度失能人員或其委托代理人與定點護理服務機構結算。異地定點護理服務機構與長護險承辦機構費用結算的方式由雙方協商約定。

第五章  定點護理服務機構管理

第二十四條 各級醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構與護理服務機構三方簽訂定點服務協議,協議應明確權利與義務,服務范圍、服務標準和結算方式等內容。長護險定點護理服務協議原則上一年一簽,定點護理服務機構應向長護險承辦機構報備收費項目及價格,不得向參保人員重復收取已簽訂長護險護理服務方案中包含的護理服務費用。

第二十五條 長護險定點護理服務機構發生違反協議約定情形的,由所在地的醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構根據協議約定予以處理直至解除服務協議。違約行為涉及的護理服務費用,長護險基金不予支付,已支付的違規費用由長護險承辦機構全額追回。

第二十六條 定點護理服務機構提供醫療護理服務的,應具備相應醫療服務資質或與醫療機構簽訂合作服務協議,配備注冊在本機構或協議合作醫療機構的執業人員,由具有醫療服務資質的人員提供服務。

第二十七條 定點護理服務機構負責對機構內護理服務人員實施專業、規范化的護理服務技能培訓,建立對機構內服務人員的考評制度,定期考評不合格的不予上崗;定點護理服務機構要配合醫療保障經辦機構及長護險承辦機構做好全市統一的護理服務技能培訓工作。

第六章  經辦管理

第二十八條 各級醫療保障經辦機構根據職責,統籌協作,相互配合,共同做好長護險經辦、監督和管理工作。

(一)市級醫療保障經辦機構負責組織制定和實施全市統一的長護險經辦服務流程,負責全市長護險經辦管理和經辦業務培訓、指導、監督及考核工作。負責制定并組織實施定點護理服務機構管理辦法,做好對協議定點護理服務機構的日常監管。負責組織長護險信息系統開發建設、維護及操作培訓。負責做好長護險待遇的審核與結算。負責組織實施長護險承辦機構的招標工作,按照協議約定做好對長護險承辦機構的指導、管理、監督和考核。

(二)縣區(開發區)醫療保障經辦機構負責在本轄區內貫徹全市統一的長護險經辦管理工作,積極開展長護險政策宣傳和咨詢服務。組織實施對定點護理服務機構的監督管理,做好對轄區內失能評定工作及失能人員護理服務情況的日常監管。配合做好長護險信息系統日常監管和維護。負責做好對長護險承辦機構的業務培訓和指導,按照協議約定做好對長護險承辦機構的指導、管理、監督和考核。

第二十九條 為提升管理效能和經辦效率,按照社會保險與商業保險合作管理的模式,市醫療保障部門將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關的經辦業務,通過招標的方式確定商業保險機構作為長護險承辦機構,簽訂合作協議,明確經辦合作事項、要求及法律責任等內容。

(一)投標資質。參與競標的商業保險機構應當具備在本市開展健康保險等相關業務的資質,同屬一家商業保險(集團)公司參與投標的子公司不得超過一家。

(二)基本要求。參與競標的商業保險機構應當具備充分的長護險業務經辦服務能力,具備獨立、完善的長護險經辦服務系統,能夠滿足長護險全流程網上經辦受理、服務實時監控、電子檔案記錄及費用聯網結算的要求,適應我市長護險政策及經辦管理要求。

(三)承辦分區。長護險試點運行期間,以我市參保職工所在縣區(開發區)為單位劃分為3個承辦區域,通過招標的方式確定3家保險機構承辦長護險經辦服務;按中標評分由高至低的順序確定承辦片區,承辦合作期限為2年,合同一年一簽。

(四)經辦服務費用。長護險承辦機構的經辦服務費用的最高支付上限以當年長護險實際征繳保費總額的5%確定,當年長護險承辦機構的經辦服務費用提取金額以合同最終約定為準;經辦服務費實行預付制管理,年度預付基數以長護險預計征繳保費1.52億的5%確定,市醫療保障經辦機構在長護險制度實施年度的前三季度分別按年度預付基數25%的標準撥付給3家長護險承辦機構;一個服務年度終結后,市醫療保障部門會同市財政部門對長護險承辦機構經辦服務情況進行年度考核,依據年度考核結果進行清算。

第七章  考核與監督

第三十條 市醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構共同做好對協議定點護理服務機構的管理,不斷完善考核評價標準,建立護理服務與參保人員滿意度和考核結果掛鉤的結算支付機制。長護險承辦機構應建立質量評價機制、運行分析等管理制度,通過疑點數據稽核、隨機抽查等手段,加強對護理服務情況的跟蹤管理。市醫療保障經辦機構、長護險承辦機構要完善信息化智能監管手段,加強對參保人員在統籌地區內外接受護理服務的日常跟蹤考核及事中監管力度。

第三十一條 市醫療保障部門會同市財政部門建立對長護險承辦機構的年度考核制度,在一個服務年度期末進行年度考核,將考核結果作為清算當年支付長護險經辦服務費用的依據,考核內容包括但不限于經辦服務工作情況、失能評定工作情況、長護險護理服務質量監督檢查情況以及其他需要考核的內容。年度考核的具體辦法由市醫療保障部門另行制定。

第三十二條 各級醫療保障經辦機構、長護險承辦機構應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理機制,提高長護險基金風險防范能力。

第三十三條 建立我市長護險聯席會議制度,由市醫療保障部門牽頭,成員由市財政、人社、衛健、民政、稅務、殘聯7部門組成,定期研究我市長期護理保險制度試點運行期間存在的問題并協調解決,遇到重大問題及時向南寧市長護險試點工作領導小組報告。

第三十四條 長護險承辦機構、協議定點護理服務機構、培訓機構、經辦工作人員、參保人員、長護險護理服務人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的,由市醫療保險經辦機構責令退回騙取的費用,并依據法律、法規以及長護險政策和管理規定,視情節輕重責令改正、限期整改、暫停護理保險服務或解除服務協議,構成犯罪的,移送司法機關依法追究刑事責任。

第八章  附則

第三十五條 市醫療保障部門會同相關部門根據長護險試點運行的實際情況,適時對本辦法內容進行調整完善。

第三十六條 本實施辦法自2021年3月1日起試行,有效期2年,今后國家、自治區有新規定的,從其規定。

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